TRIBUNE Claude Volkmar : Plaidoyer pour une réorganisation de la protection de l’enfance à partir de la clinique de la maltraitance

Mini-bio : Claude Volkmar, psychologue clinicien et sociologue des organisations, ancien professeur associé à l’IFROSS, Université Lyon 3, ancien membre de la Commission Spécialisée Sociale et Médico-Sociale (CSMS) de la Haute Autorité de Santé (HAS) et membre du Groupe Technique National de la mission de réforme de la tarification SERAFIN-PH. Ancien directeur général du CREAI Auvergne-Rhône-Alpes. Co-auteur avec I CASALS-MISSIO, Pr F BOTET, Dr J
BARUDY d’outils cliniques pour l’évaluation en protection de l’enfance. Formation initiale : Certificat de linguistique générale, phonétique et phonologie, Maîtrise de psychologie clinique et psychopathologie Aix en Provence, Diplôme d'Études Approfondies 3ème cycle de sociologie culturelle, Nanterre (Pr R Castel). Membre du réseau d’expertise IDEFFIE, président du Comité scientifique de la Fondation OVE, et animateur du Conseil d’orientationde Parcours & Innovation. Psychologue clinicien en Protection de l’Enfance durant 20 ans.
https://www.claudevolkmar.com

Cette tribune souhaite faire contrepoint, au sens musical, à celle du Docteur Marie-Paule Martin-Blachais, diffusée par l’URIOPSS [ Union régionale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux ] Centre Val de Loire dans sa lettre n° 18 de décembre 2022. Marie-Paule Martin-Blachais y traite de la question du décret sur les taux d’encadrement dans les ESMS de la protection de l’enfance, décret sans doute nécessaire à bien des égards, et sans cesse repoussé. Mais cette question doit être complétée par celle de l’équipement théorique et clinique aujourd’hui disponible pour une meilleure prise en compte des effets durables des maltraitances. En effet, la question des références dont se sert la pratique est première, et les organisations devraient logiquement en découler, et non l’inverse. C’est à partir d’un projet construit sur des bases théoriques solides que peut se penser l’organisation qui le mettra en musique.

Il n’est, bien entendu, pas question de prétendre transformer une tribune en article
scientifique. Mais de tenter, en revanche, un plaidoyer pour la prise en compte sur le terrain, avec toutes les conséquences, notamment formatives, des avancées scientifiques aujourd’hui disponibles, et encore trop faiblement utilisées et diffusées dans notre pays.

La valeur maïeutique des cas complexes pour entrer dans la discussion

Pour entrer dans ces questions de manière structurée, le choix est fait ici d’y entrer par les situations les plus graves, celles des « cas complexes ». Le parcours de ces jeunes est dans l’impasse. Ils ont tout essayé, et tout détruit. Ils ont soulevé autour d’eux l’incompréhension, le sentiment d’impuissance, puis le désengagement, des personnes et des services qui essayent d’enrayer leurs parcours de ruptures successives. Leur détresse et leur immense souffrance sont visibles, mais elles font peur. Parce que ce qu’elles produisent est si insupportable que tout le monde préfère s’en détourner, et, le plus souvent, condamner leur mode d’expression. Le rejet dont ces jeunes sont systématiquement l’objet, et leur parcours chaotique, la fatigue mentale et physique qu’ils déclenchent immanquablement, devraient pourtant alerter le clinicien et le praticien sur l’inadéquation des réponses qui leur
sont apportées. Souvenons-nous, pour justifier le choix de cette entrée, de l’apport considérable des approches structurées en matière d’autisme sur bien des aspects qui, aujourd’hui servent à mieux accompagner beaucoup d’enfants et d’adultes non autistes, ceux notamment atteints de troubles du développement intellectuel : la communication, l’attention à la douleur, aux environnements sensoriels, etc.

Partir de la clinique, et changer le regard, pour décrire ces enfants, ou la vertu maïeutique des « cas complexes »

Les « cas complexes » apportent pourtant un éclairage clinique précieux pour comprendre, au nom de l’adage de « qui peut le plus, peut le moins », la faible diffusion des explications scientifiques des conséquences graves, et à long terme, des maltraitances subies de façon le plus souvent répétée et durable par de nombreux enfants accueillis en protection de l’enfance.
Or, pour ne prendre qu’un exemple, celui de la diffusion des travaux internationaux sur le traumatisme complexe développemental (qui continue de faire débat), force est de constater que les institutions et les professionnels en France ne s’y intéressent pas suffisamment. On pourrait s’intéresser de la même manière à l’essor – enfin- des explications apportées par la théorie de l’attachement, qui commence à porter des fruits tangibles dans des institutions dédiées comme l’Institut de la parentalité, qui soutient une parole et des pratiques indispensables au terrain.

Reconnaître enfin la prévalence des manifestations du trauma complexe développemental (1), en population générale, et en protection de l’enfance en particulier

Pour prévenir tout risque chez le lecteur de penser que cette tribune essaie de tout réduire au traumatisme complexe, citons en introduction de ce passage la précaution apportée par Tristan Milot (2) dans son remarquable « Coup d’œil sur le traumatisme précoce » publié par l’Observatoire sur la maltraitance envers les enfants de l’Institut Universitaire Jeunes en Difficulté (iujd.ca) MONTREAL, QUEBEC : « Toutefois, il est important de souligner que les symptômes liés aux traumatismes et ceux associés à des problèmes de santé mentale peuvent se confondre et se chevaucher (American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 2010). (…) En outre, un enfant peut avoir un problème de santé mentale sans avoir vécu un événement traumatisant, comme un enfant peut avoir vécu un événement traumatisant sans souffrir d'un trouble. Ce manque de distinction est compliqué par le fait qu’un événement traumatique peut aggraver un trouble mental déjà présent ou pour lequel l’enfant cumulait un certain nombre de facteurs de risque génétiques et environnementaux avant même l’exposition aux traumas, indiquant qu’un enfant peut être à la fois traumatisé
et affecté d’un trouble mental ».

Notons aussi que ce passage éclaire en passant d’un autre regard la difficile articulation entre le handicap et la protection de l’enfance, impossible à développer ici, par manque de place. Il est clair, cependant, qu’il faut réviser la faible place laissée aux difficultés sociales dans la Recommandation de bonne pratique de la HAS (2020) « Troubles du neuro- développement – Repérage et orientation des enfants à risque » (3), tant l’intrication et la réversibilité des difficultés est patente, mais encore bien mal admise, dans le contexte français (4), contexte où l’évaluation des compétences parentales est encore hésitante (5) et
tendue. De même, le programme START, si précieux, pourrait, dans sa déclinaison formative pour sensibiliser de larges publics professionnels aux troubles neuro-développementaux, utilement consacrer des modules de formation aux professionnels de la protection de l’enfance sur les liens entre les maltraitances et leurs atteintes développementales, pour offrir des passerelles conceptuelles et pratiques entre les deux secteurs.
Pour soutenir la pertinence de cette entrée par les situations les plus graves, en saluant au passage l’excellente initiative de la CNAPE, qui a inscrit la question des traumas dans ses fiches sur les besoins fondamentaux dédiées aux professionnels, reprenons l’article central (6) cité par la CNAPE, cité sommairement également ici.
Les traumas psychologiques, en particulier les traumas interpersonnels et les traumas complexes sont beaucoup plus fréquents que l’on pense et ils ont des conséquences multiples sur la personne et son environnement. Ils nuisent souvent à l’efficacité des services ou des soins que reçoit une personne des différentes institutions/organisations qu’elle fréquente.
Les traumas interpersonnels concernent une proportion importante de la population générale : L’article cité par la CNAPE, dans une méta-analyse confirmée par de nombreux travaux (sauf en France), environ le tiers de la population générale rapporte avoir vécu une forme ou plus de trauma interpersonnel.
Parmi les cinq formes de traumatisation complexe généralement évaluées auprès des populations qui concernent cette tribune (la violence physique, psychologique ou sexuelle, la négligence physique ou psychologique (7), cette proportion monte Jusqu’à 90% des personnes dans des études auprès de populations cliniques ou présentant d’importantes difficultés. Plus encore, dans certaines études, 100% des participants ont rapporté avoir vécu une forme ou plus de trauma interpersonnel (ex., COLLIN-VEZINA et al. 2011). Sauf à considérer que ces études concernent des populations d’une autre planète, force est de constater qu’une proportion probablement beaucoup plus importante qu’imaginée d’enfants ayant vécu des traumas interpersonnels se trouve dans nos établissements et services de protection de l’enfance. Il convient d’ajouter que les statistiques montrent que les bénéficiaires ne sont pas seuls concernés : au moins 30% des professionnels ont eux-mêmes vécu des traumas interpersonnels.

Dans l’ensemble, ces statistiques témoignent du fait que les taux de prévalence des
expériences traumatiques de nature interpersonnelle vécues durant l’enfance atteignent un niveau alarmant, particulièrement chez certaines populations (par exemples les adolescents hébergés ou suivis en protection de l’enfance, et les parents bénéficiant des services de protection ou des services sociaux). Pourtant, pour beaucoup d’enfants et adolescents en difficultés graves, et au parcours chaotique, le premier motif d’intervention évoqué dans leur dossier n’est pas le fait qu’ils aient vécu des traumatismes interpersonnels.
Très souvent, le motif d’intervention relève plutôt des difficultés insurmontables qu’ils présentent au quotidien dans leurs milieux de vie (par exemple des difficultés comportementales importantes, des difficultés d’adaptation à l’école conduisant à la déscolarisation, de la délinquance, des problèmes d’addiction, ou encore l’entrée dans la prostitution).
Pour illustrer la situation de méconnaissance (8) en France sur ces questions, citons le travail d’enquête conduit au départ (2016) par l’ANESM et dont les résultats ont été publiés par la HAS en février 2019 (9). Cette enquête concerne les quelques 1500 ESMS qui accueillent des enfants au titre de la protection de l’enfance, les interrogeant sur leurs pratiques, notamment de bientraitance. Les résultats laissent le lecteur interrogateur et songeur : « pour la moitié des enfants, leur dossier mentionne qu’ils ont subi des faits de maltraitance ou y ont été exposés avant leur accueil, 15 % des enfants accueillis ont un handicap et sont reconnus par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ou encore 10 % sont en décrochage scolaire. (…) Dans 9 cas sur 10, un projet personnalisé est construit avec l’enfant mais sa transmission entre les différents acteurs de l’accompagnement est encore insuffisante. L’impact de la séparation de l’enfant vis-à-vis de sa famille et de ses proches est un risque à prendre en compte, un enfant sur deux ne les ayant pas vus au cours des 3 derniers mois. Les actions en matière de santé des enfants, notamment celles de prévention et de prise en charge de la souffrance psychique (10), sont à renforcer, seul un quart des établissements en ont mis en place selon les résultats de cette enquête. Autre sujet de préoccupation, la scolarité des enfants accueillis : cet accompagnement doit être renforcé d’autant que 4 enfants sur 10 présentent des troubles de la compréhension. L’aide aux devoirs sur le temps libre de l’enfant doit être plus
systématique ».
En somme, nous sommes en présence d’un iceberg, avec une importante face cachée et bien que certains de ces jeunes « cas complexes » bénéficient d’interventions, le plus souvent à répétition, et se terminant à chaque fois par un rejet et une rupture, les expériences traumatiques peuvent demeurer inconnues et passées sous silence, alors qu’elles sont le socle des difficultés rencontrées. Maurice Berger et son équipe, Jorge Barudy, et d’autres, ont pourtant insisté depuis longtemps sur la nécessité de changer le regard de nombreux professionnels et services de la protection de l’enfance, comme du champ du handicap (en particulier dans les ITEP), pour apporter d’autres significations aux problématiques comportementales graves des jeunes en rupture, dans des systèmes de protection des enfants qui demeurent binaires par oscillation constante entre le curseur répressif et le curseur éducatif, notamment dans le système français (11).

Des diagnostics extrêmement hétérogènes

On ne peut s’étonner, dès lors, de l’extrême diversité des diagnostics qui parsèment la vie de ces jeunes, depuis leur tendre enfance.
Beaucoup de ces jeunes reçoivent des diagnostics variés (souvent multiples), s’ils en bénéficient, bien entendu, incluant le trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), les troubles anxieux, la dépression, le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble de stress post-traumatique (TSPT), le trouble de la personnalité limite, le trouble réactionnel de l’attachement, etc. Certaines études ont d’ailleurs documenté jusqu’à huit diagnostics différents reçus par un même enfant au cours de sa vie (Van der Kolk et al., 2014).
Cette hétérogénéité illustre en fait les défis que rencontrent les professionnels du soin et de l’accompagnement lorsqu’ils cherchent, chacun de leur côté, à comprendre, à donner du sens, à diagnostiquer les difficultés de tous ordres qu’accumulent ces enfants adolescents « cas complexes » ou « à difficultés multiples », parfois sans tenir compte des interventions antérieures ou concurrentes d’autres professionnels impliqués dans la vie de l’enfant. Une
explication possible repose sur le fait que ces difficultés, même si elles semblent refléter des sphères distinctes de fonctionnement, interagissent et s'influencent mutuellement. Ces difficultés, prises séparément, et comprises dans le sens de comportements et de conduites complètement inadaptées, finissent par créer un cercle vicieux difficile à rompre.
Et le jeune va d’échec en échec, de rupture en rupture, l’accumulation d’étiquettes le plus souvent péjoratives, augmentant à chaque échec une nouvelle victimisation stigmatisant un peu plus le jeune, et multipliant, pendant tout ce temps perdu, les domaines développementaux attaqués.

Rechercher le dénominateur commun

Et si ces manifestations insupportables étaient mues par autre chose que la provocation, la transgression, la propension à la violence, l’absence de repères, bref, tout ce dont on affuble des jeunes en les rendant responsables de ce qu’ils déclenchent sur leur passage ?
Il est à cet égard étonnant, et c’est pourtant le constat de nombreuses études, dans de nombreux pays, que les cliniciens, les professionnels, les décideurs, n’aient pas eu besoin de marquer un temps d’arrêt plus tôt (12), pour essayer de trouver un principe unificateur, un « inter-champ », capables d’intégrer la diversité de ces manifestations dans un ensemble clinique et nosographique qui ait un sens.
C’est en réalité assez récemment, et plutôt au plan international, et non français (13), que le débat scientifique prend forme, tout d’abord autour du trouble de stress post-traumatique (TSPT), puis, sous la poussée des travaux neuroscientifiques sur les séquelles des maltraitances et négligences graves, et d’autre part, de la montée en puissance des applications pratiques de la théorie de l’attachement, du « trauma complexe développemental ». C’est Bessel van der Kolk, en 2009, qui initie le plaidoyer scientifique pour réunir les critères de cette nouvelle entité nosographique, dans le cadre du DSM 5, sans succès immédiat, mais avec une reconnaissance du caractère « complexe » de certains TSPT en 2020, dans le cadre de la CIM 11 (14).

L’importante intrication des manifestations dans les tableaux cliniques des jeunes concernés désoriente les pratiques d’accompagnement

Les tableaux cliniques de ces jeunes montrent à l’évidence l’intrication des conséquences de l’exposition aux traumatismes. Ces tableaux sont convergents avec de nombreuses études disponibles :
- Les liens entre le modèle d’attachement non sécurisé chez les victimes,
principalement de type désorganisé/désorienté, qui contribuent de manière
significative au développement de troubles du comportement, montrant ainsi
l'enchevêtrement des problèmes relationnels et d’attachement, dont s’ensuivent une mauvaise réponse émotionnelle et l’adoption de comportements dysfonctionnels.
- Le traumatisme entraîne une souffrance psychique intense qui, associée à une faible capacité de régulation émotionnelle, augmente corrélativement le risque pour l’enfant de dissocier, ce qui le conduit également à des troubles du comportement.
- Les traumatismes complexes sont donc liés à une constellation de répercussions
multiples et interdépendantes, parfois difficiles à séparer et qui tendent à créer un
cercle vicieux, car chaque difficulté augmente le risque de difficultés chroniques
concomitantes (15).
Dans le contexte français, comme indiqué plus haut, malgré l’élan apporté, dans le champ du handicap, par le programme START à une meilleure connaissance et à un meilleur dépistage des troubles neuro-développementaux, et malgré l’accent porté par les politiques publiques sur de meilleures passerelles à jeter entre le secteur du handicap et celui de la protection de l’enfance, il est regrettable de devoir constater que la question des situations de handicap générées par les traumatismes complexes n’y est pas évoquée (16).

Penser des organisations « sensibles » au trauma et aux troubles de l’attachement

Des organisations et des parcours inadaptés au trauma et aux troubles de l’attachement : une organisation doit être au service du projet, et non pas l’inverse.
En effet, ces situations, le plus souvent subies du fait de proches et de la part de ceux-là même qui devraient leur apporter soin et protection, confrontent l'enfant à des affects extrêmement intenses qui le submergent : rage, terreur, honte…
Ces sortes d'agressions sont en général récurrentes et surviennent sur un laps de temps prolongé. L'enfant est pris au piège de son impuissance pour échapper à ces conditions de vie, de sa loyauté, de ses sentiments de culpabilité, de sa peur, souvent de faire éclater la famille s'il se confie à des tiers… Ses capacités de contenance sont débordées et il ne trouve pas non plus de ressources à l'extérieur, ce qui invalide la mise en place d'une suffisante sécurité intérieure, indispensable aux processus de maturation psycho-affective.
La gravité des problématiques posées par ces jeunes dans la vie quotidienne fait courir le risque permanent d’un nouveau rejet par « naturalisation » (et donc re-victimisation) des troubles. Une prise en charge doit être mise en place, visant au premier chef le refus, par un accueil inconditionnel et bienveillant, de la répétition de ce qui a conduit le jeune dans cette impasse.

Si l’on admet que les traumas complexes ont un impact important sur le système
d’attachement, le corps lui-même, la régulation des affects, la régulation des
comportements, sur les fonctions cognitives, sur l’identité, et la compréhension du monde, alors il faut aussi admettre qu’une organisation « sensible » prenne ces différentes dimensions en compte, non seulement dans les pratiques professionnelles, la culture de travail de la structure, mais aussi dans son organisation même.
Il faut donc qu’elle soit en capacité de développer des pratiques préventives et curatives, notamment en ce qui concerne les moments de crise (souvent associées à de graves « comportements-problèmes), avec des formations spécifiques à la clé.
De nombreux auteurs (dans la lignée des travaux du Docteur Sandra BLOOM (voir son site) ont montré que le passage d’une organisation vers une organisation sensible au trauma nécessite un changement de culture organisationnelle.

Les conditions pour une organisation « sensible » au trauma

Aux États-Unis, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) a identifié 4 critères à prendre en compte pour toute organisation confrontée à ces questions
-Il faut tout d’abord qu’elle « réalise » l’ampleur du phénomène et les impacts des
traumas sur toute personne ;
- Qu’elle « reconnaisse » ensuite la présence de symptômes traumatiques non
seulement chez les enfants et adolescents qu’elle accompagne, mais aussi chez leur
famille, chez le personnel accompagnant, le personnel et chez l’ensemble des
personnes qui gravitent autour de l’organisation ;
- Qu’elle « réponde » aux besoins en développant ensuite une offre de services
permettant de repérer les personnes qui souffrent de traumas en offrant des
interventions reconnues et spécifiques au traitement des traumas ;
- Qu’elle soit en capacité de « résister » à re-traumatiser les personnes concernées.

Le premier et le deuxième critère demandent donc impérativement que tout établissement mette au fronton de son projet la reconnaissance de cette ampleur, l’inscrive dans sa mission, définisse les principes sur lesquels il va appuyer son action, et élabore des procédures spécifiques de travail ainsi qu’une organisation adaptée.
Cela suppose, bien sûr, d’appuyer l’ensemble sur des formations dédiées, qui permettront de passer d’une culture et d’une vision centrée sur les problèmes posés actuellement par ces enfants et jeunes, ainsi que par leur famille, vers une compréhension nouvelle issue d’une prise en compte de leur histoire de vie (17) . La conditionnalité de l’accueil, les parcours chaotiques, vont trop souvent venir répéter le scénario traumatique vécu en famille.
Le repérage et la reconnaissance de la souffrance liée à ces situations y est primordiale, et nécessite une bien meilleure alliance entre le soin et l’accompagnement. On voit là à quel point les difficultés de l’alliance entre la protection de l’enfance et la pédopsychiatrie sont centrales, la pédopsychiatrie elle-même ayant à faire un grand pas en avant pour reconnaître et traiter la souffrance liée au trauma, alors qu’actuellement, c’est surtout le renvoi des cas des uns aux autres (pour les éducateurs, c’est « psychiatrique », pour les pédopsychiatres, c’est « social et éducatif ») (18).

Les bases concrètes d’une organisation « sensible » au trauma

Au-delà de l’acceptation de l’ampleur et de l’existence même de ces situations, plusieurs autres facteurs vont avoir un impact sur l’organisation elle-même de la vie quotidienne des enfants et adolescents accueillis, qu’il faut impérativement reconnaître :
- Reconnaître que les formes d’accompagnement elles-mêmes vont déclencher des
réviviscences, et comprendre que les soins ou les accompagnements peuvent
déclencher des réactions traumatiques si un élément rappelle le traumatisme vécu.
- Et donc accepter de reconsidérer différemment les modes d’expression des
comportements, notamment, et de prévenir, autant que possible, les éléments
déclencheurs. Cette perception est, aujourd’hui, soutenue par les recommandations
de bonnes pratiques concernant la prise en compte et la prévention des
« comportements-problèmes », mais l’angle d’approche par les « problèmes »
mérite, dans le cas qui nous concerne, d’être révisé.
- En effet, il convient d’abord de reconnaître, dans les comportements qui paraissent
« inadaptés », des conduites au contraire adaptées aux stratégies de survie que les
enfants et adolescents ont dû développer face aux conséquences dévastatrices des
traumas subis.
- De nombreux travaux décrivent, au plan clinique, des outils de repérage (19) et d’évaluation, ainsi que des modalités concrètes thérapeutiques et d’accompagnement. Il faut d’ailleurs noter que l’essentiel de l’effort à fournir réside dans des modalités adaptées relevant du champ éducatif (20) (engagement inconditionnel et bienveillant (21), perception partagée du sens des conduites, transparence et collaboration, rythmes et routines, stratégies d’apaisement et de mise en sécurité, supports à l’attachement, activités favorisant la modulation émotionnelle, connaissance des « états » émotionnels, connaissance des déclencheurs (22) , etc.). Il n’est pas possible de développer ici, mais il est évident qu’une organisation sensible au trauma doit inscrire ces méthodes et outils à la base du processus d’élaboration et de suivi des projets personnalisés.
- En déduire les relations et les soins réactivant les schèmes traumatiques.
- Reconnaître que l’évitement n’est pas nécessairement de l’opposition ou de la non- adhésion, mais peut relever d’une stratégie d’adaptation.
- Reconnaître que le trauma affecte l’ensemble du fonctionnement de la personne (« A traumatic experience impacts the entire person – the way we think, the way we learn, the way we remember things, the way we feel about ourselves, the way we feel about other people, and the way we make sense of the world... » Bloom, 2005.
- Savoir travailler en équipe le dilemme essentiel : le trauma s’exprime d’abord sous la
forme de difficultés relationnelles. Or, précisément le travail avec l’enfant ou
l’adolescent nécessite d’établir une relation. Cela nécessite de comprendre en quoi
cette relation peut réactiver des schèmes relationnels traumatiques.
- Savoir prendre en compte tous les processus parallèles (23) que ce type de travail
déclenche dans la structure et chez les professionnels (épuisement, hostilité et
répression en retour, submersion de l’organisation, conflits dans les équipes,
rigidification, insécurité généralisée, inflation des « crises », fonctionnement « en
miroir » arrêts maladie et accidents du travail, etc.).
- Une personne « traumatisée ne peut guérir dans une organisation traumatisante - ou traumatisée -, au contraire, de telles organisations peuvent empirer les problèmes » de ces personnes (BLOOM, S., 2005).
- Penser les formes adaptées de répit, de ressourcement, de supervision au bénéfice des professionnels. Il convient en particulier de penser à tous les professionnels, y compris le personnel d’entretien, de nuit, de transport, etc.).
- Adapter l’ensemble des procédures et l’organisation : accueil, espaces, discontinuités
et mobilités, disponibilité et permanence, gestion des situations critiques par une
organisation adaptée en ressources disponibles.
-Reconnaître que cette mise en œuvre ne peut devenir efficace que si l’ensemble de
la chaine de décision, incluant les services de l’ASE, y devient sensible.
Ainsi reconsidérée, une organisation sensible au trauma répondra aux principes énoncés par le SAMHSA (2013) : sécurité, confiance et transparence, soutien, collaboration et soutien mutuel, empowerment, expression et apprentissages progressifs des choix, sensibilité aux différences culturelles et de genre.

Pour conclure

Il était affirmé au début de cette tribune que l’entrée choisie soutient l’idée que « qui peut le plus peut le moins ». Un lecteur attentif y verra que ce raisonnement rejoint l’intégralité des besoins fondamentaux en protection de l’enfance, mis en exergue par la démarche nationale de consensus pilotée par Marie-Paule Martin-Blachais. Une mise en œuvre concrète et complète des réponses à ces besoins peut donc constituer la première base d’une organisation sensible au trauma.
La base minimale est celle du « caregiving (24) » défini de longue date dans les travaux de Mary Ainsworth [psychologue canadienne, ndlr].
Ce qui veut dire qu’il faut, pour les cas les plus graves, comme pour les moins graves, considérer les structures d’accueil comme des « havres de sécurité », et quitter délibérément les vieilles icônes du « placement sanction », quand « plus rien d’autre ne marche », les « troubles caractériels, ou oppositionnels ». Il faut bien sûr souligner ici, dans le contexte sociétal plus large la difficile mais progressive prise en compte de la parole de l’enfant, l’obligation qui lui est trop souvent faite de répéter son histoire traumatique, la lente évolution du vocabulaire décrivant ces enfants et ces adolescents (dire qu’il se prostitue, plutôt que de dire qu’il est victime de proxénètes, dire qu’il est dans la « toute puissance » plutôt que de dire qu’il exprime un besoin de contrôle adapté à sa stratégie de survie, etc.).
Le chemin est encore long, et peut apparaître comme une gageure dans l’actualité des services de la protection de l’enfance minés par le manque d’attractivité, la difficulté de recruter, et l’immense turnover qui caractérise les équipes actuelles.
Mais il est indispensable de l’emprunter si l’on veut prendre soin de l’enfance et de la jeunesse de ce pays, et éviter l’énorme coût individuel, social et économique des situations laissées en souffrance.

Pour aller plus loin, voir les sites, parmi d’autres :
- Consortium canadien sur le trauma chez les enfants et adolescents.
- Santé mentale et psychoéducation.
- SOS Children’s Villages.
- Cn2r.
- SAMHSA.
-  Creating PRESENCE (Sandra BLOOM).
- LSJPA.
- HUG Prévention de la violence.
- CRIPCAS.
- Association Emmanuel.

Annexe : Focus sur le concept de trauma complexe 25 (ou poly-trauma) dans les Fiches pratiques de la CNAPE sur les besoins fondamentaux de l’enfant (citation)
« Le développement des travaux sur les traumas psychologiques et les traumas complexes ou poly-traumas, depuis une trentaine d’années, permettent de mieux comprendre le vécu de l’enfant et ses conséquences sur son développement et son comportement à plus long terme, par exemple dans son rôle futur de figure d’attachement. Les traumas complexes peuvent être définis comme « une forme particulière de traumas relationnels causés par le fait d’avoir vécu des situations traumatisantes de natures interpersonnelles et qui impliquent, le plus souvent, des personnes significatives pour l’enfant » (26).

Face à ces situations traumatisantes, l’enfant doit s’adapter et peut adopter des stratégies de protection qui peuvent l’amener à se méfier, à se couper de ses émotions, à agresser ou à s’isoler. Ces stratégies interfèrent avec les processus développementaux de l’enfant, la construction de sa personnalité et nuisent à sa capacité à être en relation. Il en résulte des difficultés d’adaptation sévères, multiples et persistantes qui touchent l’ensemble des sphères de son fonctionnement. Les répercussions liées aux traumas complexes peuvent
être multiples : dissociation et évitement, problèmes relationnels et d’attachement, identité altérée, somatisation, problèmes cognitifs et d’apprentissage, comportements dysfonctionnels, difficultés de régulation des émotions, de compréhension du monde ou de mentalisation ».

1. Aussi appelé Trouble du Trauma Développemental (TTD). Voir à ce sujet l’excellent travail de GRISE-BOLDUC,
M-E., La fréquence du trauma complexe chez des enfants maltraités et non maltraités selon les critères de la proposition diagnostique du trouble de trauma développemental, Mémoire, juin 2020, Université du Québec à
Trois-Rivières.
2. MILOT, T., COLLIN-VEZINA, D. & MILNE, L. (2013) Traumatisme complexe
3.Risque modéré de TND. L’environnement de l’enfant peut suggérer des circonstances à prendre en compte, notamment le milieu familial dont certains impacts peuvent faire passer l’enfant dans la catégorie à haut risque de TND (AE). Ce sont :
- La vulnérabilité socio-économique élevée : sans domicile fixe, seuil de pauvreté, parent isolé, faible niveau scolaire parental, etc. ;
-La vulnérabilité psychoaffective : violence conjugale/intrafamiliale, antécédents d’expériences négatives vécues par la mère, exposition de l’enfant à des maltraitances ou négligence grave, difficultés psychologiques ou psychiatriques actuelles dans le milieu familial, etc.
4. Voir sur cette question les actualités de handicap.fr « Autisme : enfin des experts auprès des tribunaux », et la position nuancée de Marie RABATEL, Présidente de l’AFFA : « La présidente de l'AFFA (Association francophone
de femmes autistes), membre de la Ciivise (Commission sur l'inceste et les violences sexuelles faites aux enfants, article en lien ci-dessous), reconnaît une « avancée notable pour les familles » mais « pas pour tous les enfants autistes », interrogeant le cas de ceux réellement victimes de violences ? Elle explique que
« fréquemment, les conséquences du trauma sont mises à tort sur le dos du handicap ». « Sans des professionnels formés à la fois à l'autisme et au psycho-trauma, l'intérêt supérieur de l'enfant sera à nouveau bafoué, non pas à cause d'un placement abusif mais parce qu'il restera avec son bourreau », alerte-t-elle. Cette
militante encourage à « rester attentif », insistant sur le fait que cette « mesure ne pourra être efficace que si une analyse précise de l'environnement est prise en compte, en plus des spécificités de l'enfant ». C'est d'ailleurs
une des priorités de l'engagement 5 de la Stratégie nationale pour l'autisme au sein des troubles du neuro-développement : « Prendre en compte les TND dans l'évaluation de la situation d'un enfant en danger ou en
risque de danger ».
5. Dans le Cadre national de référence : évaluation globale de la situation des enfants en danger ou risque de danger. Janvier 2021, la HAS se réfère à une vision encore très « biologique » de la parentalité, et ne propose
pas de modalités suffisamment précises d’évaluation permettant de distinguer les capacités structurelles des habiletés, distinction pourtant indispensable pour définir les situations de danger.
6. MILOT, T., COLLIN-VEZINA, D., GOTBOUT, N. (2018) « Trauma complexe : comprendre, évaluer et intervenir », col. Enfances
7. Il faudrait également y ajouter l’exposition aux violences conjugales, récemment reconnue grâce aux travaux du Juge DURAND, et la forte progression des connaissances et des approches des violences sexuelles dans le cadre de la CIIVISE.
8. Il faut y ajouter la méconnaissance globale des parcours des enfants et jeunes de la protection de l’enfance,
comme vient de la souligner à nouveau la Cour des Comptes en indiquant que le système OLINPE, destiné à cela, demeure inachevé depuis 12 ans.
9. Source : site de la HAS.
10. Une fois de plus, une tribune des ASH (14/12/22) du docteur Guillaume BRONSARD (pédopsychiatre au CHU de Brest) dresse « un triste constat de l’état psychique et comportemental des enfants confiés à l’aide sociale à l’enfance. Le praticien plaide pour une « grande alliance » entre la protection de l’enfance et la pédopsychiatrie pour passer d’une psychiatrie d’urgence à une psychiatrie préventive et précoce en Protection de l’enfance : « Il est urgent de donner des moyens plus importants à la pédopsychiatrie et de créer des places dans le médico-social ». De même, il faut relire la tribune récente d’un collectif formé à l’initiative de Jean-Luc GLEYZE, président du département de la Gironde, rassemblant une vingtaine de présidents de département, demande à Emmanuel Macron, dans une tribune au « Monde (23 janvier 2023 », de respecter les engagements qu’il a pris pour la protection de l’enfance. Citation : « Aujourd’hui entre 20 % et 40 % des enfants confiés à l’aide sociale à l’enfance (ASE) sont en situation de handicap, là où ils représentent de 2 % à 4 % dans le reste de la population.
Présidentes et présidents de conseils départementaux, nous dénonçons le manque cruel de moyens alloués par l’Etat à la psychiatrie et à la prise en charge du handicap qui impacte particulièrement les enfants confiés à l’ASE. « La protection de l’enfance sera au cœur des cinq années qui viennent » : ces mots sont ceux
d’Emmanuel Macron en conclusion du débat du second tour de l’élection présidentielle face à la candidate Marine Le Pen. Mais quelle est la réalité derrière la petite promesse de campagne ? Certes, des reportages ont mis le doigt, ces dernières années, sur des situations d’enfants dénommés « cas complexes ». On y a vu des enfants en souffrance psychique, abîmés, dangereux pour les autres et parfois pour eux-mêmes. Des enfants qui n’ont plus leur place dans les foyers de l’enfance ni dans les familles d’accueil, et pour lesquels l’ASE recourt désespérément par défaut à des pis-aller. Et des personnels qui n’ont pas la capacité professionnelle à les prendre correctement en charge. »
11. Les dernières actualités, de critiques montantes concernant le modèle des centres éducatifs renforcés ou fermés en France, en sont l’illustration.
12. Cela fait de nombreuses années que la question des « incasables » demeure sans solution, au plan théorique, comme au plan pratique.
13. En France, la question du trauma a longtemps été confisquée, et utilisée de façon très particulière, par la psychanalyse « Il convient de se rappeler que le traumatisme n’existe pas « en soi ». Ce qui existe, ce sont les théories, les conceptions, les modèles de pensée qui permettent de rendre compte des modalités cliniques, ainsi que des processus psychiques, en rapport aux événements traumatiques, internes comme externes
(R. Roussillon, 2000) ». Thierry BOKANOWSKI Le concept de traumatisme en psychanalyse, Sillages critiques n° 19, 2015 https://doi.org/10.4000/sillagescritiques.4153
14. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a enfin formellement reconnu le trauma complexe comme entité diagnostique en incluant le « trouble de stress post-traumatique complexe (TSPT-C) » à la dernière édition de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-11 ; OMS, 2020).
15. Il faudrait mentionner ici tous les cas contraires aux principes d’une clinique élémentaire des maltraitances : sorties sèches, placement des cas les plus difficiles en FJT, en CER, retours intempestifs en famille maltraitante, refus de contrat jeune majeur par « manque de projet », ruptures multiples… On pourrait même, sans forcer, rajouter que le silence symptomatique de nombre de MNA, dans la phase de sur-adaptation docile liée à leur premier accueil après leur périple migratoire relève des mêmes mécanismes, souvent mal repérés, faisant ainsi
fonctionner leurs traumatismes à bas bruit, comme des bombes à retardement.
16. Voir à ce sujet la question de l’exposition des enfants handicapés aux violences : le constat dramatique publié dans une prestigieuse revue scientifique - Association Francophone de Femmes Autistes (AFFA)
https://femmesautistesfrancophones.com/2022/03/31/enfants-handicap-violences/
17. Que l’on pense simplement à tous les enfants placés dont la mémoire est défaillante concernant tous les moments clés de leur parcours de vie.
18. La HAS a engagé des travaux sur la « Coordination entre services de protection de l’enfance et services de pédopsychiatrie » (voir la note de cadrage du 23 avril 2021), et sur « l’évaluation et (la) prise en charge des
syndromes psycho-traumatiques – enfants et adultes » (voir la note de cadrage du 6 novembre 2020), mais les résultats ne sont pas encore disponibles.
19. Savoir reconnaitre les indices de traumas chez les enfants et les jeunes accueillis (résistance, méfiance, hostilité, repli sur soi, désir de tout contrôler, non collaboration, destruction de l’engagement, hyper-vigilance,
désorganisation, etc.).
20. Voir BLAUSTEIN, E., KINNIBURGH, K., (2019) Treating Traumatic Stress in Children and Adolescents 2 ème édition. The Guilford Press, New-York – London.
Et encore : SAXE, G., ELLIS, B., BROWN, D., (2016) Trauma Systems Therapy for children and teens 2 ème édition. The Guilford Press.
21. Apprendre à parler des enfants et des jeunes, et avec eux en les considérant avant tout comme des victimes, et non seulement comme fauteurs de troubles.
22. Les indices qu’un danger peut survenir, associés à des évènements traumatiques antérieurs. Le travail avec l’enfant sur les déclencheurs réduit grandement le risque de revictimisation de l’enfant par méconnaissance du
sens de ses conduites. Les déclencheurs sont propres à chaque enfant et prennent donc des formes variées (perte du contrôle (lors d’interactions sociales, par exemple), être contredit ou critiqué, concernant les limites
de l’intimité, simplement avoir faim, se sentir enfermé, les changements soudains etc.).
23. BLOOM, 2005
24. Ce qui implique que les professionnels acceptent réellement de se considérer comme des figures
d’attachement et des tuteurs de résilience.
25. Dans le Cadre national de référence de la HAS, cette notion est abordée, mais sans outils permettant aux
professionnels de l’évaluation de l’appréhender concrètement (voir livret 3, page 134).
26. Article cité.

                                                                                                   Claude Volkmar